北京大学人民医院的张钦教授是国内首批验配巩膜镜的医生之一，在过去一年的时间中积累了非常多的临床经验。上一篇我们了解到张钦教授认为巩膜镜在眼表四大疾病中的GVHD这一类患者帮助最大；临床中角膜神经痛（NCP）的患者占比较大，验配时需要有更多的耐心等观点。本篇将带来张钦教授的“患者配戴巩膜镜的受益及风险7问”，相信对于同样在探索巩膜镜验配的您会大有启发。
张钦教授讲到，从过往研究以及自己的临床实践的情况来看，巩膜镜对于干眼的各项症状上几乎都有改善：各类干眼和一部分NCP(角膜神经痛）的人群，角膜染色一般会有改善，视力也往往可以提高；但BUT（泪破裂时间）、Schirmer test（泪液分泌量试验）这些泪液的质和量的指标未必有改变，需要有更多样本来验证。在《中国干眼专家治疗共识：治疗（2020年）》、干眼炎症诊疗规范：2023欧洲专家共识解读中，对于干眼的分类逐级治疗中，巩膜镜作为第三优选的诊疗方法被写入共识。虽然巩膜镜的配戴并不能使泪腺、副泪腺再生、对于重度干眼的结膜异常也作用有限，即并没有改变类天胞疮、Stevens-Johnson综合症、GVHD这些疾病的本质，但是巩膜镜通过将药物浸泡炎症部分而打破了干眼的恶性循环，起到了物理抗炎的作用。张钦教授说到自己的患者的例子，之前患者是无法正常外出活动的，配戴巩膜镜后可以出门逛街了。作为医生还是很开心的，毕竟巩膜镜的配戴帮助了这一类患者提高了生活质量。对于角膜移植后的患者巩膜镜也同样能够达到这样的状态。
临床中医生和患者经常会问到长期戴接触镜，睑板腺是否会有缺失?巩膜镜长期接触结膜，结膜上皮细胞、杯状细胞、分泌粘液的细胞等等是否受损?
有一项关于41例配戴巩膜镜的病例配戴后6个月、12个月的随访文献表明，患者在配戴巩膜镜后6个月，12个月睑板腺的分级是没有改变的。
另外一项文献针对包括圆锥角膜、屈光术后圆锥角膜、PKP及高度近视规则角膜在内的近百例患者进行研究，研究发现这些患者在配戴巩膜镜(85%为配戴直径16.4mm巩膜镜的患者)12个月后，四个方向结膜染色均有所减少。张钦教授认为该研究的结论应该更加明确为在巩膜镜覆盖的区域结膜染色有所减少、未覆盖区域染色增多这一结论更为严谨。
另外在针对干燥综合征组、Steven-johnson组、其他眼表疾病组在一起的研究表明，配戴巩膜镜12个月后结膜印迹细胞学检查分数均和戴镜前无显著差异。
可以看到，从配戴前后6个月、12个月睑板腺的分级、巩膜镜覆盖区域的结膜染色、结膜印迹细胞学检查等方面的研究表明巩膜镜在治疗干眼过程中没有明显的副作用。
张钦教授讲到，除了考虑配戴配戴巩膜镜对于干眼患者上述指标的影响外，我们还会担心角膜缺氧的问题。有一项研究表明，镜下间隙（CVZ）是可能导致缺氧问题产生的核心；但是巩膜镜本身的透氧系数（DK值）也非常的重要，其结论显示即使DK值在150,CVZ也不应该超过200μm。
目前最高透氧率的巩膜镜，如世纪康泰美视季®硬性巩膜镜接触镜的透氧系数为141,没有比这个DK值再高的巩膜镜了。这就是我们所建议的配戴巩膜镜后要沉降两三个小时，让CVZ值降到200μm以内这样的数值相对较好。当然，关于DK值这一点也有不同的声音。已故角膜生理学家Fatt曾经在一封信中表示，他计算过即使按照DK100来计算，通过镜片弥散的氧气是足够角膜使用的，当然Fatt教授时代还没有能够观察到配戴后水肿的相关仪器。
而目前多数临床研究表明即使CVZ在300-400μm，也基本上观察不到配戴后的水肿。
张钦教授认为，对于眼表四大疾病（干燥综合症、GVHD、类天胞疮、Steven-johnson）的患者而言，透氧系数、CVZ的关注还是非常必要的。有的患者在戴之前无水肿的情况，但是在CVZ相对较低的情况下，依旧会出现角膜水肿并且非常明显，所以还是有缺氧的问题存在。关于镜片透氧率、CVZ以及两者的配比关系对于上述患者的影响还需要更长时间、更多数据的观察。
另外，配戴巩膜镜对于神经有没有影响呢？有文献表明，配戴巩膜镜60天之后，角膜知觉不但没有降低,反而在角膜扩张疾病组还有升高。张钦教授认为患者在配戴巩膜镜的过程中，其眼部被巩膜镜中的液体所覆盖，炎症在一定时间段中就会减轻，减轻炎症后神经功能就可能会有一定程度的恢复。
戴镜60天，角膜知觉不但没有降低，
反而在角膜扩张疾病组还有升高。
关于配戴巩膜镜后，也有研究表明关于角膜神经的密度以及形态也都没有发生变化。
神经密度与形态无变化
以上都是国外的研究成果，我们国内的案例目前较少，还没有关于配戴巩膜镜对于角膜神经的影响的研究，关于该影响也需要辩证的去看。
关于青光眼病人是不是可以验配巩膜镜？张钦教授谈到他所了解到的一些研究说法，如小直径巩膜镜会压迫Schlemm's管、集合管、表层巩膜血管，影响房水外流;巩膜镜下的负压抽吸作用可能会影响房角和小梁网的解剖、影响外流;青光眼患者的眼压可能会对这些外力的刺激更为敏感，更容易升高;另外就是McMonnie's假说认为巩膜镜和眼球形态越匹配、配的越好，可能镜片越紧，越容易升高眼压；还有研究认为配戴巩膜镜的时候眼压就会升高，摘掉后眼压立即回到正常等等。
另一项研究是通过两种方法进行测量摘镜后的眼压，Icare方法测摘镜后眼压是有升高的，Diaton方法测摘镜后眼压显示没有升高。张钦教授认为这些研究不一定非常的公允。他所验配的的几十例病例中，虽然没有最终的数据，但是直观上是没有升高的，甚至有些患者在摘镜后立即测眼压还是降低的。另张钦教授建议对于配戴巩膜镜后眼压的影响更准确的观察应该是带着巩膜镜的时候测量。有一种下图所示的测量方法显示不论摘镜后测中央眼压，还是戴着镜查周边眼压，在患者戴镜2个小时的时间点，都没有显著升高。
因此，对于青光眼患者是否可以配戴巩膜镜这个问题，张钦教授认为应该不是绝对禁忌症，最多算是一个相对禁忌证。另外，巩膜镜直径大小对眼压的影响其实是没有差别的。实践中，并不会因为镜片小了，患者眼压升高的就多了，两者之间没有负向关系。
至于配戴巩膜镜伤不伤害内皮这个问题，针对目前国内使用的巩膜镜严格意义上叫做迷你巩膜镜，研究发现配戴mini-巩膜镜6个月时，配戴前后内皮的影响也是没有差异的。
张钦教授提到，理论上,越大直径就能覆盖越大的结膜范围；越远离角结膜缘,就越远离免疫反应的重灾区,也可以减少对角膜缘干细胞的潜在影响。
来自韩国的一项研究表明，验配大直径的巩膜镜（17.5mm-18.5mm），患者感觉更加舒适、安全性也更高。但是来自西班牙的一项研究，认为小直径巩膜镜也很好，其基于以下几个方面：1）小直径巩膜镜相对于大直径巩膜镜容易验配。因为越往周边，巩膜形态越不规整，需要考虑的设计及工艺实现越复杂；2）小直径巩膜镜便于摘戴，对患者更友好; 3）小直径巩膜镜视觉效果也不比大的差;4）小直径巩膜镜售价较低；5）小直径巩膜镜对于亚洲人更友好，对睑结膜瘢痕、穹隆结膜缩短的也更好。
根据上述理论结合验配实践，张钦教授也认为巩膜镜边缘离角膜还是越远越好的，特别是考虑到配戴之后巩膜镜要往下掉一定的距离、会离着角膜更近的情况，所以会选择偏大一些的巩膜镜。但是，大是有限制的，并不是越大问题解决的越好，因为巩膜镜越大的情况下镜下液越多就越沉，从14mm+的巩膜镜换到16mm+的巩膜镜，虽然下沉的更多了，但是其实上方还是一样的距离。张钦教授在实际验配过程中还是偏向于大镜片（15mm+）的更多些，其验配的病例中配戴15mm+的患者占比63%。
没有广角OCT，甚至没有Pentacam，怎么开展巩膜镜验配?
张钦教授讲到说其实存在这种问题的医院非常多，目前在验配巩膜镜的时候，没有广角OCT、没有Pentacam,也是可以验配的。一方面，可以用OCT拼四个位置的图出来；另外，像世纪康泰公司也提供了一种通过K值验配巩膜镜的方式，非常简单，也非常准。同时通过裂隙灯来选择矢高也是可以的。当然，如果医院的设备齐全，高科技的手段是可以用的，尽量全面的去观察和验证。
美视季®硬性透气巩膜接触镜极简验配三件套
(裂隙灯、角膜曲率计、验光设备）
出现了角膜屈光术后切削失败，但合并NCP，不能再次削，怎么改善视觉质量?
张钦教授有一些患者是屈光术后合并NCP（角膜神经痛），视觉质量很差，没法再次切削，或者本来就没法切了，或者只是NCP，这种患者是不能再次再做手术的，削完了会更疼。对于这一类患者，新上市的世纪康泰第2代非球面巩膜镜提供了球差的矫正以及其他的高阶相差的矫正。该巩膜镜可以矫正不同年龄段的晶体球差,可以实现全眼0球差,达到卓越的视觉质量。
美视季®硬性透气巩膜接触镜非球面设计
视物更真实自然，周边变形少，更轻松舒适
美视季®硬性透气巩膜接触镜高阶相差矫正
实现全眼0球差，达到卓越视觉质量
张钦教授同时也表示巩膜镜对于该类患者视觉质量的改善，还有待进一步的观察和临床数据的支撑，将会开展相应的研究。
未来展望：
中重度干眼或者干眼+屈光矫正需求
或将成为巩膜镜的主流应用方向
张钦教授谈到，巩膜镜在国内的认知还不够。相比于圆锥角膜和角膜移植术后等小基数人群，可能中重度干眼或者干眼+屈光矫正需求人群才是未来的巩膜镜核心。对于干眼想要摘镜的患者而言，如果不做手术或者害怕做手术的，目前也就只有巩膜镜或者RGP这种治疗方式了。另外，随着巩膜镜的验配者越来越多，对于角膜病医生的要求也越来越高，因为巩膜镜的适用患者绝大多数来自于角膜病科。如果角膜病医生不会验配，出现了角结膜这一类问题，是非常麻烦的。目前张钦教授每一幅都是亲自出片、自己来看和检查。同时对于视光医生而言参与的前提是要懂眼表的相关疾病。巩膜镜不仅对于干眼、对于其他眼表疾病都是一种好的治疗方案的选择。
目前，在国内巩膜镜的领域中，世纪康泰的第2代非球面巩膜镜已经上市，有一些新的特点，像通过K值验配、可以矫正高阶像差等等，将会给我们在未来验配中带来很大的便利。也期待更多的角膜病医生能够加入到更多的巩膜镜临床应用的实践中来！
北京大学人民医院眼表及角膜专业副主任医师
北京大学人民医院眼表及角膜组组长
北京围手术期医学研究会眼科专委会委员
中国医学装备协会眼科专业委员会眼表疾病学组委员
中国医药卫生事业发展基金会干眼防治专家委员会委员
国际泪膜与眼表学会（ TFOS ）中国委员会委员
以第一作者或通讯作者身份发表 SCI 收录论文 9 篇，中文核心期刊论文 8 篇
参与中华健康快车 2017 年陇西站和 2019 年肇庆站的白内障扶贫工作
